Yli 75-vuotiaiden syövät

Ydinasiat

• Ikä lisää merkittävästi syöpäriskiä. Iäkkäille kasaantuu myös muita, elintapoihin liittyviä riskejä.
• Vaikka potilas olisi hyvin iäkäs, varhaisvaiheen syöpä voidaan usein leikata. Leikkaus voi parantaa potilaan elämänlaatua, vaikka tavoitteena ei olisikaan pidentää elinikää.
• Iäkkäille annetuista syöpälääke- ja sädehoidoista on vain vähän tutkimustietoa.
• Solunsalpaaja- ja sädehoito aiheuttavat iäkkäille enemmän ja vakavampia haittoja kuin nuoremmille. Iäkkäät myös palautuvat hoidoista muita hitaammin.

Syöpätapausten lisääntyminen viime vuosina johtuu suurelta osin siitä, että ihmiset elävät aiempaa vanhemmiksi. Tavallisimpien syöpien riskitekijät ehtivät vaikuttaa pitkään, ja lisäävät ikääntyneiden sairastumisriskiä.

Ikä ei yleensä rajoita syövän aktiivista hoitoa, vaan potilaan muut sairaudet ja huono yleiskunto. Geriatrinen ja psykososiaalinen arvio potilaan tilanteesta auttaa hoitopäätösten tekemisessä.

Syöpäleikkaus voidaan useimmiten tehdä tavanomaiseen tapaan iästä riippumatta. Liitännäishoidot vähentävät syövän uusiutumisen ja leviämisen vaaraa, joten niitä harkitaan iäkkäillekin. Levinneen syövän sädehoidon ja syöpälääkkeiden haittoja punnitaan huolellisesti suhteessa odotettavissa olevaan hyötyyn, erityisesti elämänlaatuun.

 

_{Kuva 1. Trendit ilmaantuvuudessa yli 75-vuotiailla vuosina 1954–2013.}

Elämä pitenee, syövät lisääntyvät

Suomessa todettiin vuonna 2013 jo yli 32 000 uutta syöpää. Määrä on kolminkertainen 1970-luvun ilmaantumislukuihin verrattuna [1]. Tärkein syy syöpien ilmaantuvuuden lisääntymiseen on se, että ihmiset elävät vanhemmiksi kuin ennen.

Ihmisen keskimääräinen elinikä on pidentynyt jatkuvasti. Elinajanodotteeseen vaikuttavat eniten lapsuudessa ja työiässä tapahtuvat kuolemat. Erityisesti lapsikuolleisuuden väheneminen pidentää koko väestön elinajanodotetta. Väestön terveys alkoi parantua Suomessa nopeasti sotien jälkeen, kun koulutus- ja tulotaso nousivat.

Suomalaismiesten elinajanodote on nykyisin 79 vuotta ja naisten 84 vuotta [2]. Ihmisen maksimi-iän on arveltu olevan 115 ja 125 vuoden välillä.

Monet iäkkäät ovat omatoimisia ja hyväkuntoisia sekä viettävät toimeliasta elämää. Syöpään sairastuminen on järkyttävä kokemus iästä riippumatta, ja useimmat iäkkäät potilaat toivovat aktiivista hoitoa, jos sellaista on tarjolla.

Yli 75-vuotiailta miehiltä todettiin vuonna 2013 noin 5 700 syöpää, mikä vastaa 34 prosenttia kaikista miesten uusista syövistä. Samana vuonna yli 75-vuotiailta naisilta todettiin noin 5 500 syöpää eli 35 prosenttia naisten uusista syövistä. Suomen Syöpärekisterin ennusteen mukaan vuonna 2025 todetaan yli 75-vuotiailta miehiltä noin 9 500 syöpää ja yli 75-vuotiailta naisilta noin 8 500 syöpää. Pääosin ikääntymisestä johtuva syöpätapausten määrän kasvu on siis merkittävää, ja siksi ikääntyneiden syöpäpotilaiden hoitoon on kiinnitettävä erityistä huomiota.

Ikääntyneiden miesten yleisimpiä syöpiä ovat eturauhassyöpä, keuhkosyöpä ja maha-suolikanavan syövät. Iäkkäiden naisten yleisimmät syövät ovat rintasyöpä, maha-suolikanavan syövät, keuhkosyöpä ja gynekologiset syövät. [1]

Kuva 2. Trendit kuolleisuudessa yli 75-vuotiailla vuosina 1954–2013.

 

Syöpä kuolinsyynä

Syöpä on maailman yleisin kuolinsyy ja suomalaisten toiseksi yleisin kuolinsyy [3]. Suomessa on yhä yleisempää kuolla sydän- ja verisuonisairauksiin, vaikka niiden aiheuttamat kuolemat ovat vähentyneet.

Suomessa joka neljäs kuolema johtuu syövästä. Muihin Pohjoismaihin verrattuna syöpä aiheuttaa Suomessa suhteellisesti vähemmän kuolleisuutta.

Keuhkosyöpä on yli 75-vuotiaiden miesten yleisin kuolemaan johtava syöpä. Toiseksi yleisin on eturauhassyöpä ja kolmanneksi yleisin haimasyöpä. Yli 75-vuotiailla naisilla haimasyöpä on yleisin kuolemaan johtava syöpä, toiseksi yleisin on keuhkosyöpä ja kolmanneksi yleisin rintasyöpä. [1]

Ihosyövistä varsinkin tyvisolu- ja okasolusyöpää esiintyy paljon iäkkäillä, mutta niihin ei liity kuolleisuutta.

Potilaiden ennuste

Yli 75-vuotiaiden syöpään sairastuneiden miesten keskimääräinen viiden vuoden elossaololuku on 61 prosenttia ja naisten 53 prosenttia. Miesten suurempi elossaololuku johtuu etenkin siitä, että iäkkäiltä miehiltä todetaan paljon eturauhasen syöpää, jossa suhteellinen elossaololuku on lähes 90 prosenttia. Vain 56 prosenttia eturauhassyöpää sairastavista on kuitenkin enää elossa viiden vuoden jälkeen toteamisesta, koska monet kuolevat muihin syihin kuin syöpään. Etenkin non-Hodgkin-lymfoomaan, eturauhassyöpään ja ihomelanoomaan sairastuneiden elossaololuvut ovat parantuneet 2000-luvulla (kuva 3).

Syöpien riskitekijät

Ikä itsessään lisää merkittävästi syöpäriskiä. Iäkkäille kasaantuu myös muita, elintapoihin liittyviä riskejä. Koskaan ei ole kuitenkaan liian myöhäistä muuttaa omia elintapoja terveellisemmiksi. Siksi myös iäkkäille voi suositella tupakoinnin lopettamista, alkoholin käytön rajoittamista, kasvispitoista ruokavaliota, painonhallintaa ja liikuntaa.

Terveelliset elintavat auttavat parantamaan yleistä terveydentilaa kokonaisvaltaisesti, jolloin ikääntynyt voi ja jaksaa paremmin. Hyvä yleiskunto ja lihasvoima, omatoimisuus sekä hallinnassa oleva diabetes ja verenpaine voivat puoltaa ratkaisevasti aktiivista hoitoa, jos edessä on esimerkiksi vatsaonteloon tai keuhkoon kohdistuva iso leikkaus, jossa syöpä olisi mahdollista leikata kokonaan pois.

Syöpä kuolinsyynä

Syöpä on maailman yleisin kuolinsyy ja suomalaisten toiseksi yleisin kuolinsyy [3]. Suomessa on yhä yleisempää kuolla sydän- ja verisuonisairauksiin, vaikka niiden aiheuttamat kuolemat ovat vähentyneet.

Suomessa joka neljäs kuolema johtuu syövästä. Muihin Pohjoismaihin verrattuna syöpä aiheuttaa Suomessa suhteellisesti vähemmän kuolleisuutta.

Keuhkosyöpä on yli 75-vuotiaiden miesten yleisin kuolemaan johtava syöpä. Toiseksi yleisin on eturauhassyöpä ja kolmanneksi yleisin haimasyöpä. Yli 75-vuotiailla naisilla haimasyöpä on yleisin kuolemaan johtava syöpä, toiseksi yleisin on keuhkosyöpä ja kolmanneksi yleisin rintasyöpä. [1]

Ihosyövistä varsinkin tyvisolu- ja okasolusyöpää esiintyy paljon iäkkäillä, mutta niihin ei liity kuolleisuutta.

Potilaiden ennuste

Yli 75-vuotiaiden syöpään sairastuneiden miesten keskimääräinen viiden vuoden elossaololuku on 61 prosenttia ja naisten 53 prosenttia. Miesten suurempi elossaololuku johtuu etenkin siitä, että iäkkäiltä miehiltä todetaan paljon eturauhasen syöpää, jossa suhteellinen elossaololuku on lähes 90 prosenttia. Vain 56 prosenttia eturauhassyöpää sairastavista on kuitenkin enää elossa viiden vuoden jälkeen toteamisesta, koska monet kuolevat muihin syihin kuin syöpään. Etenkin non-Hodgkin-lymfoomaan, eturauhassyöpään ja ihomelanoomaan sairastuneiden elossaololuvut ovat parantuneet 2000-luvulla (kuva 3).

Syöpien riskitekijät

Ikä itsessään lisää merkittävästi syöpäriskiä. Iäkkäille kasaantuu myös muita, elintapoihin liittyviä riskejä. Koskaan ei ole kuitenkaan liian myöhäistä muuttaa omia elintapoja terveellisemmiksi. Siksi myös iäkkäille voi suositella tupakoinnin lopettamista, alkoholin käytön rajoittamista, kasvispitoista ruokavaliota, painonhallintaa ja liikuntaa.

Terveelliset elintavat auttavat parantamaan yleistä terveydentilaa kokonaisvaltaisesti, jolloin ikääntynyt voi ja jaksaa paremmin. Hyvä yleiskunto ja lihasvoima, omatoimisuus sekä hallinnassa oleva diabetes ja verenpaine voivat puoltaa ratkaisevasti aktiivista hoitoa, jos edessä on esimerkiksi vatsaonteloon tai keuhkoon kohdistuva iso leikkaus, jossa syöpä olisi mahdollista leikata kokonaan pois.

Syöpähoitojen haitat

Varhaisvaiheessa todettu syöpä on yleensä parannettavissa leikkauksella ja liitännäishoidoilla potilaan iästä riippumatta [4]. Siksi syövän varhainen toteaminen on tärkeää myös iäkkäillä. Vaikka potilas olisi hyvin iäkäs ja hänellä olisi muita sairauksia, varhaisvaiheen syöpä voidaan usein leikata. Leikkaus voi parantaa potilaan elämänlaatua, vaikka tavoitteena ei olisikaan pidentää elinikää. [5]

Iäkkäiden leikkauskelpoisuus arvioidaan erityisen huolellisesti. Leikkauksen jälkeen annettavat sädehoidot ja lääkehoidot vähentävät syövän leviämisvaaraa. Nämä liitännäishoidot saattavat aiheuttaa ohimeneviä haittoja, mutta niistä huolimatta ikääntyneen potilaan on helpompi elää muiden sairauksiensa kanssa ilman levinnyttä syöpää.

Iäkkäiden syövän hoitoon liittyy monia erityispiirteitä. Iäkkäille annetuista syöpälääke- ja sädehoidoista on vain vähän tutkimustietoa, koska kliinisissä tutkimuksissa ei ole ollut mukana yli 65-vuotiaita [6]. Tämän vuoksi esimerkiksi solunsalpaajahoitoja on vältetty antamasta yli 65-vuotilaille. Sädehoidossa on puolestaan voitu tyytyä tavanomaista pienempiin kokonaisannoksiin [7].

Nykyiset hoitokäytännöt perustuvat tutkimusten alaryhmä-analyyseihin tai asiantuntijoiden tekemiin suosituksiin, eivätkä välttämättä satunnaistettuihin tutkimuksiin. Uusimmissa kliinisissä tutkimuksissa potilaille ei yleensä enää ole yläikärajoja, vaan potilaat valitaan yleistilan mukaan siten, että muut sairaudet on suljettu pois, ja munuaisten, maksan, sydämen ja keuhkojen toiminta on normaalirajoissa. Vähitellen meille alkaa siis kertyä myös tutkimustietoa iäkkäiden potilaiden syöpähoidoista.

Onkologiset hoidot, kuten solunsalpaaja- ja sädehoito, aiheuttavat iäkkäille yleisemmin haittoja kuin nuoremmille. Haitat ovat myös vakavampia. Toisaalta biologinen ikä ei välttämättä kerro potilaan mahdollisuuksista selviytyä esimerkiksi liitännäissolunsalpaajahoidosta. Jos muita sairauksia ei ole, hoitosuunnitelma voidaan ainakin alustavasti laatia samalla tavoin kuin nuoremmille. Lääkehoitojen ja sädehoidon teho on todennäköisesti sama iästä riippumatta.

Iäkkäiden muut sairaudet, kuten diabetes, verisuonisairaudet ja heikentynyt munuaisten toiminta, suurentavat infektioiden, anemian, pahoinvoinnin, masennuksen ja uupumuksen riskiä [8]. Iäkkäät myös palautuvat hoidoista hitaasti. Pari viikkoa vuodepotilaana voi heikentää ikääntyneen yleiskuntoa niin, että hän ei enää toivu entiselleen. Iäkkäiden hoidossa joudutaan tasapainottelemaan ylihoidon ja alihoidon välillä, jotta hoidon hyödyt ja haitat pysyvät tasapainossa.

Tehokas solunsalpaajahoito kannattaa aloittaa iäkkäillekin potilaille odotettavissa olevista haitoista huolimatta esimerkiksi aggressiivisen imukudossyövän hoidoksi, jos paraneminen on aikaisemman tiedon perusteella mahdollista [9]. Tukihoidot auttavat toteuttamaan solunsalpaajahoitoa.

Geriatrinen ja psykososiaalinen arvio

Monissa pitkään kestävissä syöpähoidoissa on tärkeää, että potilas saa tukea ja huolenpitoa läheisiltään. Jos lähipiiri puuttuu, hoidon toteuttaminen saattaa olla vaikeaa tai jopa mahdotonta. Ennen hoitopäätöstä tehty geriatrinen ja psykososiaalinen arviointi auttavat hoidon valinnassa. Ne ovat erityisen aiheellisia silloin, kun päädytään oireenmukaiseen hoitoon.

Potilaan jäljellä olevaa elinikää voidaan arvioida sen mukaan, miten omatoimisesti hän suoriutuu päivittäisistä toimista, miten paljon hänellä on syövän lisäksi muita hoitoa vaativia sairauksia ja minkälainen hänen ravitsemustilansa on [10].

Dementia ja muistisairaudet saattavat estää hoidon, koska syövän hoito vaatii ymmärrystä ja yhteistyökykyä. Potilaan pitää myös suhtautua hoitoon myönteisesti, koska ketään ei voi hoitaa väkisin.

Potilaalla on oikeus osallistua hoitomenetelmän valintaan aina, kun on olemassa vaihtoehtoja, ja kieltäytyä tarjotusta hoidosta. Jos potilas kieltäytyy aktiivisesta hoidosta, hänelle tarjotaan hyvää oireenmukaista hoitoa ja seurantaa.

Syövän toteaminen voi aiheuttaa iäkkäälle syvän masennuksen, joka ilmenee näennäisenä luovuttamisena omaa terveyttä koskevissa kysymyksissä. Potilas saattaa kieltäytyä esimerkiksi rintasyöpäleikkauksesta, vaikka se olisi helppo ja turvallinen tehdä. Masennuksen tunnistaminen ja hoito sekä aktiivisen syöpähoidon käynnistäminen voivat parantaa huomattavasti potilaan elämänlaatua, vaikka ne eivät toisi hänelle lisää elinpäiviä.

Iäkkään eturauhassyöpä

Eturauhassyöpää sairastavien keski-ikä on noin 70 vuotta. Noin joka kolmas eturauhasyöpädiagnoosi annetaan yli 75-vuotiaalle. Eturauhasen syöpä kasvaa yleensä hitaasti, ja noin 90 prosenttia potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua diagnoosista. Piilevää, oireetonta eturauhassyöpää esiintyy tutkimusten mukaan jopa noin 60 prosentilla yli 80-vuotiaista miehistä [11]. Eturauhassyöpä on kuitenkin toiseksi yleisin yli 75-vuotiaiden syöpäkuolleisuuden aiheuttaja [1].

Jos syöpä rajoittuu eturauhaseen eikä ole levinnyt laajemmalle, hoidoksi harkitaan laajaa leikkausta tai paikallista sädehoitoa [12]. Leikkaustekniikka ja sädehoidon tekninen toteutus ovat kehittyneet siten, että niiden aiheuttamat vaikeat komplikaatiot, kuten virtsaamiseen ja suolen toimintaan liittyvät ongelmat, ovat vähentyneet. Leikkaus vaatii potilaalta parempaa yleiskuntoa kuin sädehoito, joten iäkkäiden potilaiden hoidoksi valitaan usein sädehoito.

Levinnyttä eturauhassyöpää hoidetaan puolestaan hormonihoidolla, joka saattaa pitää luustoon levinneen syövän oireettomana useita vuosia. Solunsalpaajahoidot edellyttävät potilaalta melko hyvää yleiskuntoa, joten ne eivät sovi kovin iäkkäille tai monisairaille. Hormonihoidot eivät aiheuta äkillisiä ja vakavia haittoja, mutta niihin voi liittyä osteoporoosia, hikoilua, lihaskunnon heikkenemistä ja suurentunut sydän- ja verisuonisairauksien riski [13].

Iäkkään keuhkosyöpä

Keuhkosyöpä on edelleen yksi huonoimman ennusteen syövistä, ja tupakointi on sen tärkein riskitekijä. Miesten tupakoinnin vähentyminen näkyy keuhkosyöpien määrän vähentymisenä.

Varhaisvaiheen keuhkosyövän leikkaus on parantava hoito. Se on kuitenkin mahdollinen vain harvoin, ja iäkkään keuhkojen tai sydämen heikko toiminta voi estää leikkauksen.

Paikallisella sädehoidolla voidaan lievittää keuhkosyövän oireita iästä riippumatta. Keuhkosyövän solunsalpaajahoidot ovat melko raskaita ja niiden teho jää heikoksi, joten siksi niitä annetaan iäkkäille vain harvoin.

Viime vuosina markkinoille on tullut uusia biologisia lääkkeitä, joita käytetään tiettyjen harvinaisten keuhkosyöpätyyppien hoidossa.

Iäkkään paksusuolen syöpä

Maha-suolikanavan syövistä yleisin on paksusuolen syöpä, jonka ennuste on nykyään hyvä. Suolisto-oireet ovat vanhemmilla ihmisillä yleisiä, ja siksi ne voivat jäädä tutkimatta. Toisaalta nykyisin korostetaan iäkkäiden potilaiden suolisto-oireiden aktiivista tutkimista, koska syöpäriski kasvaa merkittävästi iän myötä.

Vatsaonteloon kohdistuvan leikkauksen riskit ovat merkittäviä. Sen takia saatetaan tyytyä oireenmukaiseen hoitoon, jos potilailla on muita vakavia sairauksia, kuten sydämen toiminnanvajaus. Paksusuolen ja peräsuolen syövän leikkaus parantaa myös iäkkään potilaan elämänlaatua, vaikka leikkaus ei estäisi etäpesäkkeiden etenemistä suolen ulkopuolella [5].

Paksusuolen syövän leikkauksen jälkeen käytetään liitännäislääkehoitona solunsalpaajia. Liitännäishoitoa ei voida toteuttaa, jos potilaalla on muita sairauksia ja monia muita lääkkeitä. Tablettimuotoinen solunsalpaajahoito voi kuitenkin sopia iäkkäälle, jolla ei ole sydänsairautta [14].

Levinneen paksusuolen syövän hoitoon on useita lääkevaihtoehtoja. Syövän etenemistä hidastavia ja oireita lievittäviä solunsalpaajahoitoja ja biologisia lääkkeitä voidaan harkita myös iäkkäille potilaille. Tärkeää on aina ennakoida mahdolliset sydämeen tai munuaisiin kohdistuvat haitat.

Iäkkään rintasyöpä

Ikääntyneiden rintasyöpä on harvoin biologisesti aggressiivista alatyyppiä, mutta silti iäkkäiden kuolleisuus rintasyöpään on suurempi kuin nuorempien. Yksi syy on se, että iäkkäiden syöpä on toteamishetkellä usein jo edennyt pitkälle.

Rintasyövän ennuste on hyvä etenkin, jos se todetaan varhaisvaiheessa. Rintasyöpä voidaan yleensä leikata tavanomaisesti iästä riippumatta. Kainalot tutkitaan vartijasolmuketutkimuksella, mutta sekään ei aiheuta potilaalle riskejä. Rinta voidaan poistaa jopa paikallispuudutuksessa.

Rintaa säästävää leikkausta täydennetään yleensä sädehoidolla. Aiemmin oli tapana poistaa iäkkäiltä leikkauksen yhteydessä herkemmin koko rinta, jotta säästytään sädehoidolta. Nykyään sädehoito voidaan kuitenkin toteuttaa lyhyellä, kolmen viikon hoitojaksolla aiemman viiden viikon sijasta. Hengityspidätystekniikan avulla on myös mahdollista minimoida sydämen saama sädeannos. Nykyään voidaan pohtia yhdessä iäkkään potilaan kanssa, mitä hyötyjä ja haittoja on rinnan poistolla ja rintaa säästävällä leikkauksella.

Leikkauksen jälkeen käytetään myös liitännäislääkehoitoa, joka pienentää rintasyövän uusiutumisen riskiä. Iäkkäille voidaan yleensä aloittaa tablettimuotoinen hormonaalinen lääkehoito, joka kestää viisi vuotta [15]. Solunsalpaajahoidoissa on useampia vaihtoehtoja, ja niitäkin voidaan harkita rintasyövän biologisen alatyypin perusteella.

Jos rintasyöpä on levinnyt, hormonaalisilla lääkkeillä voidaan jarruttaa sen etenemistä ja lievittää oireita. Solunsalpaajahoitoja on useita erilaisia, ja niitä annostellaan yksilöllisesti [14]. Solunsalpaajahoitojen haitat, kuten anemia, limakalvojen ärsytys ja uupuminen, ovat kuitenkin usein pahempia kuin syövän aiheuttamat oireet varsinkin, jos kivut ovat hallinnassa kipulääkityksellä.

Kirjallisuutta

1. Ajantasaiset perustaulukot. syoparekisteri.fi
2. Vastasyntyneiden elinajanodote 2015. www.findikaattori.fi.
3. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Kuolleisuus. [Päivitetty 2018] thl.fi/web/hyvinvointi-ja-terveyserot/…/kuolleisuus.
4. Karihtala P, Puistola U. Syöpä iäkkäällä naisella. Duodecim 2015; 131: 1507–12.
5. Ng O, Watts E, Bull CA, Morris R, Acheson A, Banerjea A. Colorectal cancer outcomes in patients aged over 85 years. Ann R Coll Surg Engl 2016; 98: 216–21.
6. de Glas NA, Kiderlen M, de Craen AJ ym. Assessing treatment effects in older breast cancer patients: systematic review of observational research methods. Cancer Treat Rev 2015; 41: 254–61.
7. Hennequin C, Guillerm S, Quero L. Radiotherapy in elderly patients, recommendations for the main localizations: Breast, prostate and gynaecological cancers. Cancer Radiother 2015; 19: 397–403.
8. Naeim A, Aapro M, Subbarao R, Balducci L. Supportive care considerations for older adults with cancer. J Clin Oncol 2014; 32: 2627–34.
9. Spina M, Balzarotti M, Uziel L Modulated chemotherapy according to modified comprehensive geriatric assessment in 100 consecutive elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. Oncologist 2012; 17: 838–46.
10. Droz J-P, Balducci M, Bolla M ym. Management of prostate cancer in older men: recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. BJU Int 2010; 106: 462–9.
11. Bell KJ, Del Mar C, Wright G ym. Prevalence of incidental prostate cancer: a systematic review of autopsy studies. In J Cancer 2015; 137: 1749–57.
12. Tay KJ, Moul JW, Armstrong AJ. Management of prostate cancer in the elderly. Clin Ger Med 2016; 32: 113–32.
13. Crawford ED, Moul JW. ADT risks and side effects in advanced prostate cancer: cardiovascular and acute renal injury. Oncology 2015; 29: 55–8.
14. Biganzoli L, Lichtman S, Michel JP ym. Oral single-agent chemotherapy in older patients with solid tumours: A position paper from the international Society of Geriatric Oncology (SIOG). Eur J Cancer 2015; 51: 2491–500.
15. Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus. Suomen Rintasyöpäryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomen Rintasyöpäryhmä ry 2015. www.suomenrintasyoparyhma.fi