Matti Hakama: Syöpäseulonnat

Perustieteitten tarjoamia erilaisia ehdokkaita seulontatestiksi on keksitty todennäköisesti satoja. Niistä kliiniseen käyttöön on edennyt muutama kymmen. Laajassa mitassa seulontana Suomessa sovelletaan kolmea: kohdunkaulan syövän, rintasyövän ja suolistosyövän joukkotarkastuksia.

Seulonnan tavoitteen – syöpäkuolemien estämisen – kannalta Suomi on ollut maailmanlaajuisestikin menestystarina.

Joukkotarkastusrekisteri aloitti toimintansa 1968. Jo sitä ennen oli osa Suomen Syöpäyhdistyksen joukkotarkastustoimintoja tapahtunut Syöpärekisterissä. Alarekistereitten perustaminen oli osa Erkki Saxenin kehittämisstrategiaa. Alarekisterille nimitettiin vastuuhenkilö ja tarpeellinen henkilökunta, siten oli mahdollista kehittää siitä aihealueen tutkimuksen painopiste.

Kohdunkaulansyövän seulonta oli 1960-luvulta lähtien Syöpäjärjestöjen toiminnan keskeinen osa. Syöpäyhdistys oli perustanut sytologian laboratorioita maakunnallisten syöpäyhdistysten yhteyteen ja koulutti sytologeja ja sytologiassistentteja. Sakari Timonen oli tuonut kohdunkaulansyövän sytologian Suomeen, ja Niilo Voipio valjasti Syöpäjärjestöt – ja Syöpäjärjestöjen avulla terveydenhuollon – toteuttamaan seulonnat väestöseulontoina. Erityisesti Voipion näkemys ja panos oli ratkaiseva sille, että seulontojen laajetessa niistä tuli Syöpäjärjestöjen toimintamuoto.

Joukkotarkastusrekisteri perustettiin arvioimaan seulonnan vaikuttavuutta. Tehtävä edellytti suunnittelun, joka mahdollisti tieteellisesti pätevän tutkimuksen. Se perustui kansanterveysnäkökulmaan, eli arviointi tapahtui väestötason kuolleisuuden (ja ilmaantuvuuden) muutoksina. Tällöin kohdeväestö kutsuttiin seulottavaksi henkilökohtaisesti, osallistujat ja kutsua noudattamattomat rekisteröitiin ja eri ryhmien syöpävaaraa ja kuolemanvaaraa seurattiin syöpärekisterin avulla. Syöpäjärjestöjen seulonnoista muodostui näin organisoidun seulontaohjelman malli. Nykytermein puhuttaisiin seulontaketjusta.

Rintasyöpä oli seuraava seulonnan kohde. Seulontatestinä oli mammografiafilmi, joka analysoitiin maakunnallisissa seulontakeskuksissa. Joukkotarkastusrekisteri oli alusta alkaen mukana aktiivisena suunnittelijana. Tärkein tieteellinen laajennus oli satunnaistaminen kutsuttaviin ja verrokkeihin. Seulonta kohdistettiin määrävuosina syntyneisiin naisiin, syntymävuosia laajennettiin uusiin kohortteihin, kunnes muutaman vuoden kuluessa kaikki tietyn ikäiset naiset kutsuttiin seulottavaksi.

Seulonnat, kuten mikä hyvänsä valtakunnallinen uudistus, olisivat joka tapauksessa käynnistyneet asteittain, suunnitelmallinen organisointi mahdollisti vaikuttavuusarvion. Syöpäjärjestöjen aktiivisen panoksen ohella Lääkintöhallituksen virkamiestuki ja säädöstausta olivat ratkaisevan tärkeitä, sillä ilman niitä vaikuttavuusarvio olisi jäänyt toteuttamatta.

Joukkotarkastusrekisteri arvioi koko seulontaketjua, ei pelkästään sen yksittäisiä osia, kuten laboratoriodiagnoosin osuvuutta tai lähetesuosituksen noudattamista. Näin saatiin tieto siitä, kuinka seulonnat onnistuivat perustavoitteessaan pienentää seulottavan syövän aiheuttamaa kuolleisuutta. Kolmen terveydenhuoltoon rakennetun syöpäseulonnan, kohdunkaulan syöpä, rintasyöpä ja viimeisenä tulokkaana suolistosyöpä, tieteellisellä vaikuttavuusarvioinnilla on sofistikoitu kehityssuunta: kohdunkaulansyövän seulonnan jälkikäteisarvio, rintasyöpäseulonnan etukäteissuunnittelu ryhmäsatunnaistuksineen ja suolistosyöpäseulonnan etukäteissuunnittelu yksilösatunnaistuksineen. Satunnaistetun terveydenhuoltotutkimuksen teoriasta tulikin yksi Joukkotarkastusrekisterin painopisteala. Käsitteellisten kehittelyjen ohella ja seurauksena johdettiin empiirisen analyysin tilastolliset laskukaavat.

Edellisistä poiketen eturauhasen syövän seulontaa arvioitiin kansainvälisenä epidemiologisena yhteistutkimuksena, (yksilö)satunnaistettuna seulontakokeena. Yhteistyö Helsingin Yliopistollisen sairaalan (laboratorio, Ulf-Håkan Stenman), Tampereen yliopiston (epidemiologia, Anssi Auvinen, ja urologia, Teuvo Tammela) sekä kansainvälisen konsortion (Erasmus-yliopisto, Fritz Schröder) välillä oli saumatonta. PSA-perustainen näytteenotto seulontatestinä oli Suomessa laajaa terveydenhuollossa ilman että sen kuolleisuusvaikutusta olisi pätevästi tutkittu.

Yleisesti eturauhasen syövän seulonta poikkesi edellisistä tieteellisen tiedon suhteen. Rutiiniseulontaa tutkittaessa tavoitteena oli selvittää, voidaanko vaikuttavaksi osoitettua seulontaa soveltaa Suomessa siten, että vaikuttavuus toistuu vähintään hyväksyttävällä tasolla. Eturauhasen syövän seulonnassa tuo tietämys hankittiin juuri kyseisen kansainvälisen tieteellisen yhteistutkimuksen avulla. Käytännöllisinä eroina edellisiin rutiiniseulontojen arviointeihin olivat muun muassa rahoitus tutkimuslähteistä ja tutkimuksen eettiset säännöt.

Syöpäseulonnoin on Suomessa voitu estää vähintään kaksi kolmannesta kohdunkaulan syövän, neljännes rintasyövän ja seitsemäsosa suolistosyövän kuolemista. Jokaisen aloitetun uuden seulonnan suhteellinen vaikuttavuus on siten ollut edeltäviään pienempi, ja näyttää siltä, että syöpäseulontojen laajeneminen yhä uusiin syöpämuotoihin hidastuu, ehkä jopa pysähtyy. Eturauhasen syövän PSA-seulonnalla kyettiin estämään joka kymmenes prostatasyöpäkuolema, mutta suurten haittojen vuoksi sen seulontoja ei ole käynnistetty rutiinin terveydenhuollon osana.

Toki Joukkotarkastusrekisterin tutkimustyö kattoi monia rutiiniseulontojen kehittämiseen liittyviä kysymyksiä. Esimerkiksi kohdunkaulan syövän seulontatesti modernisoitiin tai korvattiin automaatioteknologialla, mikä edellytti näyttöä joko herkkyyden paranemisesta tai ylidiagnostiikan vähenemisestä perinteiseen testiin verrattuna. Syöpäjärjestöjen yhtenäisen seulontaketjun pilkkomisen terveysvaikutukset tuli arvioida. Usein perättiin myös väestöseulontojen korvaamista riskiryhmäseulonnoilla. Tuollaisten suunnattujen seulontojen teoria olikin yksi Joukkotarkastusrekisterin painopistealoista.

Suomen Syöpärekisterin Joukkotarkastusrekisterin historia peilaa alussa mainittua syöpäseulontojen yleistä kehitysprosessia. Laboratoriotieteet tuottivat runsaasti ehdokkaita seulontatesteiksi, ja monet niistä etenivät kliiniseen käytäntöön, mutta vain harvat todettiin lopulta väestötasolla vaikuttaviksi. Tuloksen ratkaisi lopulta seulontaketjun heikoin lenkki, olivatpa ketjun muut osat kuinka toimivia hyvänsä. Suomen terveydenhuolto on tässäkin suhteessa osoittanut valistuneisuutensa: vain kohdunkaulan-, rinta- ja suolistosyövän seulontoja sovelletaan väestöseulontoina eli kansanterveystyönä. Usein toistettu toimintaohje tai vastaväite tuollaiselle kriittisyydelle – ”it is better to do something than nothing” – ei yksinkertaisesti ole totta. Vain harvasta ehdotetusta syöpäseulonnasta on hyötyä, mutta jokaisesta on haittaa.